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お名前
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名:
フリガナ
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メイ:
性別
男性
女性
生年月日
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31
日
(半角数字のみ)
郵便番号
例)012-3456 → 0123456
都道府県
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住所1(市区町村)
例)○○市△△区□町
住所2(丁目・番地)
例)12丁目345番地
住所3(建物・号室)
例)○○マンション101号
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病名
傷病 初診日
初診日時点の年齢
初診日に加入していた
年金制度
国民年金
厚生年金
共済年金
現在の就労
就労している
就労していない
同居の家族
あり
なし
転院の有無
あり
なし
症状などその他
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